LA SANITA’ TOSCANA. Intervista al prof. Paolo Malacarne di Aldo Bellani

Sanità toscana, carenze e prospettive

Ebbi occasione di ascoltare Paolo Malacarne, Primario di Anestesia e Rianimazione a Pisa, in occasione di un incontro organizzato dal PD diversi anni fa, mi restò in mente il suo intervento sulla “medicina difensiva”. L’ho ritrovato dopo l’estate candidato in SCE (Sinistra Civica Ecologista), la lista che pur sostenendo Giani presentava un programma che si differenziava dagli altri partiti che sostenevano la coalizione. Malacarne ha ottenuto un risultato personale eccezionale: più di 5000 preferenze e SCE ha ottenuto a Pisa oltre il 10% dei voti. Purtroppo le altre province non hanno risposto altrettanto bene e la lista, per poche centinaia di voti, non ha raggiunto il quorum per ottenere rappresentanti in Consiglio Regionale. Ho seguito abbastanza la campagna elettorale, seppur difficoltosa per le restrizioni Covid. Paolo ci fece sapere che amava la sua professione e aveva accettato la candidatura pur prossimo alla pensione per riproporre nelle Istituzioni il suo impegno per la Sanità pubblica. Quando gli chiesi la disponibilità a rilasciare per la nostra rivista un’intervista la situazione non era quella pesante. Il professore in alcuni suoi interventi pubblici aveva denunciato le carenze del Sistema sanitario toscano rispetto a questa emergenza. Lascio a lui la parola, se trova il tempo, per rispondere alle domande che vado a fargli.

In questi giorni anche la Toscana è passata da zona arancione a rossa, molto leggiamo sui quotidiani, quali sono stati i ritardi della politica rispetto alle richieste dei medici?

Qualsiasi medico, infermiere, oss, che ha vissuto l’esperienza della pandemia di marzo-maggio ha chiaro quali sono state le criticità e quali sarebbero potute essere le possibili soluzioni; e anche gli operatori sanitari che non hanno partecipato direttamente ma che hanno avuto in cura i malati “non-Covid” hanno chiaro le criticità che questi malati hanno avuto nel senso di “meno attenzione” da parte del S.S.R. Il principale ritardo della Politica è stato quello di non aver utilizzato i mesi da giugno a settembre (qui in Toscana a causa della campagna elettorale che di fatto ha determinato la scomparsa del governo politico della Sanità) per ascoltare dal personale sanitario idee e proposte per una possibile “recrudescenza pandemica”; connesso a questo, il ritardo nel coinvolgere gli operatori sanitari nei processi decisionali dal momento della recrudescenza. È vero che non si può in 4 mesi cambiare la sanità territoriale o attivare centinaia di “veri” posti letto di Terapia Intensiva, ma è altrettanto vero che qualcosa di più del poco fatto, la Politica doveva fare.

Più di una volta hai denunciato le carenze organizzative. Poi arrivano gli scaricabarile di chi non sa di cosa parla. La presidente della Società della Salute, pisana, Gambaccini ti ha chiamato in causa dicendo che, come primari, siete stati silenziosi sui ritardi della Regione. Vuoi dire ai nostri lettori come non hai lesinato critiche alla passata giunta?

In tutta onestà, credo di aver ricevuto molti voti proprio dal personale sanitario del mio ospedale proprio perché in tutti questi anni di lavoro, pur collaborando sempre con l’Assessorato Regionale alla Sanità e con la Direzione dell’ospedale nelle diverse Commissioni di Lavoro cui sono stato invitato, non mi sono mai tirato indietro nel denunciare in modo chiaro, trasparente e quando necessario pubblicamente, criticità e scelte (da me ritenute) sbagliate compiute dalla Regione e dall’Ospedale: quello che mi differenzia dalla posizione dell’Assessore Gambaccini non è la denuncia delle criticità ma le idee per risolvere quelle criticità, idee radicalmente diverse e distanti rispetto a quelle del Centro-destra.

Criticare quel che non funziona è un esercizio retorico, specialmente per noi toscani, però quando dici “quello che mi differenzia dalla posizione dell’Assessore Gambaccini…” Io aggiungerei anche che c’è qualcosa che riguarda, oltre alla Società della Salute e alle Aziende, anche il governo regionale. Quali potrebbero essere le soluzioni possibili, nell’immediato e nel lungo periodo, considerato che avreste potuto portare la tua voce in C.R?

Premetto che per quanto possibile ogni proposta di soluzione per l’immediato della recrudescenza pandemica dovrebbe non confliggere nello spirito con le idee che stanno alla base di proposte e progetti per il medio e lungo periodo. La prima cosa che proporrei è di metodo: inserire delle varie “task-force” e “unità di crisi” che ai diversi livelli (Assessorato Regionale, Direzioni Aziende Sanitarie Ospedaliere e Territoriali, singole Zone-Distretto e Presidi Ospedalieri) siano costituite da personale sanitario che “vede e tocca” i malati Covid, in modo tale che possano partecipare ai processi decisionali dando il contributo di conoscenza della realtà che spesso chi vive nelle Direzioni non ha in modo chiaro. Tra le molte proposte operative nell’immediato, ne cito solo due per motivi di spazio, che derivano:

– dalla constatazione della mancanza di un Coordinamento efficace tra la Azienda Ospedaliera Pisana e la Azienda ASL Territoriale nell’ambito delle Terapie Intensive, che garantisca standard omogenei di appropriatezza delle cure per i malati Covid, valutazione della qualità della assistenza erogata e capacità rapida di reperimento di posti-letto nei momenti di sovraffollamento;

– dalla constatazione che, con la riduzione di alcune attività sanitarie di elezione sono meno impegnati alcuni medici ospedalieri specialisti, chirurghi ma non solo: ebbene questi colleghi potrebbero essere utilmente impegnati sul territorio nelle USCA, o affiancati ai medici di medicina generale nel gestire tutti i malati cronici non-Covid, o in ospedale per potenziare servizi di telemedicina (ad es. per cardiologi e neurologi istituendo un numero verde per i cittadini che ai primi sintomi di ictus o infarto non vengono in Pronto Soccorso per timore di contagio rischiando così di arrivare poi troppo tardi);

– dalla constatazione di un ritardo eccessivo rispetto alla del Sistema Sanitario Regionale, che dovrebbe portare da subito a cercare una collaborazione fattiva con le Università e il CNR per la costruzione di piattaforme e software dedicati ai pazienti Covid e ai tracciamenti.

Sono proposte in linea con progetti di medio e di lungo periodo quali ridare centralità al personale sanitario nella gestione delle Aziende Sanitarie, potenziare il territorio riducendo il muro che separa Ospedale e territorio, superare la autoreferenzialità del sistema per incanalarlo verso una costante valutazione di qualità e appropriatezza, informatizzare e digitalizzare per migliorare.

Ritornando al mio ricordo sulla “medicina difensiva”, negli ultimi tempi un tuo intervento su questo argomento sta suscitando un po’ di polemiche. Personalmente vorrei morire d’infarto e non per mancanza d’ossigeno, ma credo che neppure tu voglia far morire senza dignità un malato terminale. Vuoi esplicitare il tuo pensiero, che condivido, nei limiti di spazio a disposizione?

L’articolo 2 della legge 219 del 2017, parafrasando il Codice Deontologico Medico, vieta al medico ogni forma di “ostinazione irragionevole”: significa che ogni trattamento, anche teoricamente salvavita come la ventilazione meccanica invasiva (intubazione tracheale o tracheotomia) o non-invasiva (ad es. il casco da CPAP), è clinicamente appropriato e lecito solo se è ragionevole ritenere che quel trattamento possa modificare la prognosi infausta di quel malato: se non ci sono prospettive ragionevoli di recupero, i trattamenti si configurano come “ostinazione irragionevole”. Ora, se un malato che ha contratto una polmonite Covid di tale gravità da rendere necessaria la ventilazione meccanica invasiva o non invasiva e quindi il ricovero in Terapia intensiva, si trova, a causa delle sue comorbidità precedenti alla malattia acuta Covid, in una condizione di tale “fragilità” da non poter ragionevolmente sopportare il lungo periodo di ricovero in Terapia Intensiva (15-30 giorni) durante i quali viene sottoposto a cure estremamente aggressive, avviarlo a queste cure significa proprio andare verso una “ostinazione irragionevole”. La scelta di “limitazione delle cure intensive” non significa abbandonare il malato, tutt’altro: significa proseguire tutte le cure ordinarie, molto meno aggressive delle intensive e quindi molto più facilmente sopportabili da organismi “fragili”, e tenere contemporaneamente in considerazione un approccio palliativo, cioè lenitivo della sofferenza, quando anche le cure ordinarie si mostrano inefficaci. Nessuno deve morire di “mancanza di ossigeno” nel senso di affanno e fame d’aria.

Come ho detto nella premessa più di 5000 pisani hanno sperato di vederti in un ruolo regionale, per provare ad invertire la tendenza a destrutturare la Sanità Pubblica. E nonostante l’evidenza della situazione che la pandemia ci fa vedere non mi pare che ci sia una inversione di tendenza. Quali sono le basi, a tuo avviso, per far riflettere la sinistra sull’importanza della Sanità Pubblica?

Invertire la tendenza significa avere chiaro quale è stata la tendenza degli ultimi 5 anni e avere chiaro perché quella tendenza è da modificare: il depotenziamento della Sanità Territoriale e delle Cure Primarie; l’attuazione della Riforma Sanitaria del 2015 che ha allontanato la Dirigenza delle Aziende Sanitarie Territoriali e Ospedaliere dagli operatori sanitari, che non ha avvicinato la Sanità ai cittadini, che ha ridotto l’integrazione socio-sanitaria e che ha depotenziato il ruolo centrale di programmazione e controllo da parte della Regione; un eccessivo ricorso al privato-sociale in senso sostitutivo e non integrativo delle prestazioni del SSR; un grave ritardo nella informatizzazione e nella digitalizzazione; queste sono state, a mio avviso, le tendenze sbagliate. Cambiare rotta significa correggere queste tendenze. Ad oggi siamo in attesa di vedere come il nuovo Assessore e la nuova Giunta Regionale si muoveranno nel pieno della recrudescenza pandemica, sperando che le soluzioni che saranno necessariamente estemporanee al cambiare della situazione epidemiologica, siano comunque in linea con un progetto di medio e lungo termine per la sanità Pubblica.

Con la situazione attuale il cittadino, seppur con un certa rassegnazione, segue la situazione attraverso i media e con la recrudescenza del Covid vengono trascurati tutti quei pazienti con problemi sanitari, che sono stati “abbandonati”. E l’allarme viene anche da molti tuoi colleghi. Dal tuo osservatorio che puoi dire su questa questione?

Proprio per evitare questo ho elencato quelle semplici proposte di utilizzo dei medici al momento meno impegnati con la recrudescenza pandemica per seguire i malati non-Covid; e in più possiamo dire che qui a Pisa abbiamo la fortuna di avere un Ospedale come la “Fondazione Toscana Gabriele Monasterio” che potrebbe, se opportunamente coinvolto, dare una mano enorme su questo versante.

È sotto gli occhi che la pandemia ha messo in evidenza le criticità del sistema sanitario nazionale, anche in quelle regioni che hanno aperto in maniera scandalosa alla sanità privata. E nonostante questo assistiamo all’attenzione che anche la sinistra non chiarisce il suo rapporto con la campagna di ampliamente della presenza delle assicurazioni nella sanità e nel welfare. Tu che sei un sostenitore della sanità pubblica come ti rapporti con questo?

In teoria molto semplicemente ritornando alla idea che è il SSN che eroga le prestazioni previste dai livelli essenziali di assistenza (i “L.E.A.”), mentre il cosiddetto “2° pilastro”, cioè welfare aziendale, assicurazioni e casse mutue, ecc. eroga prestazioni non comprese nei L.E.A. ed è quindi non “sostitutivo” del SSN bensì complementare.

(30 novembre 2020. Immagini: Fabrizio Clerici, Alberto Savinio)